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Bankart修復術 V.S Bristow法 反復性肩関節脱臼の手術を知って、術後理学療法に活かす!

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北陸で筋膜、運動、栄養の3本柱で、『北陸の人を健康にする』ことを目標に日々がむしゃに勉強しています!ただ、それだけは食べていけない....結婚してからお小遣い制になって好きなものは買えない.....この現状を変えるために、『理学療法士として、好きなことをして生きていく』方法を発信していきます! 仮想通貨は2017年9月組のネムラーです。

反復性肩関節脱臼の患者を担当したんですけど、結構悩むことが多いです。

 

私も臨床でよく反復性肩関節脱臼のアスリートを多く治療します。

 

治療する機会が増えれば、増えるほど悩みます。

 

例えば…….

  • 保存療法で行くか、手術を勧めるか?(判断はもちろん医者です)
  • 手術方法も一通りではないので、術後の理学療法はどうやって進めよう?

 

 

手術方法により術後の理学療法において、気をつけるポイントも変わってきます。

 

患者の信頼を関係を築くためにも、反復性肩関節脱臼の手術に対する理解を深める必要はありますね。

 

反復性肩関節脱臼の症例を診るために必要な事

臨床で反復性肩関節脱臼の症例で診る上で、知っておかなければいけないことがあります。

  • 反復性肩関節脱臼の発生機序
  • 反復性肩関節脱臼の病態・症状
  • 反復性肩関節脱臼の手術方法
  • 反復肩関節脱臼の理学療法評価
  • 反復肩関節脱臼術後のリハビリテーション・理学療法
  • etc…..

 

今回は反復性肩関節脱臼の発生機序、反復性肩関節脱臼の病態・症状、反復肩関節脱臼の手術方法をお伝えします。

 

反復性肩関節脱臼の発生機序

 

肩関節は最も脱臼しやすい関節と言われています。

 

私が最近経験した症例では

  • 背負い投げをする際に脱臼する大学生の柔道部
  • シュードブロックする度に脱臼する女子のハンドボールのキーパー

など、受傷機転は症例によって様々です。

 

肩関節が脱臼しやすい4つの理由

  1. 肩関節が球関節である。
  2. 上腕骨頭が関節窩の3倍の大きさである。
  3. 骨製の支持が少ない。
  4. 関節包や靭帯が他の関節より脆弱ぜいじゃくである。

 

肩関節は特に前方に脱臼しやすく、97〜98%とも言われています。

 

前方脱臼が多い理由として、脱臼肢位と言われている、肩関節外転位・外旋位での肩関節伸展では上腕骨頭が前下方に向き、骨頭と関節窩が向き合わず、骨性の安定性が得られないためです。

 

出典 スポーツ外傷・障害に対する術後のリハビリテーション改訂版  内山 英司 ・園部俊晴  pp83 図2

 

確かにこの絵を見ると、前方脱臼が多いのも納得だな!

カタ

 

私が経験した反復肩関節脱臼の症例の受傷起点

 

柔道の症例は、背負い投げの際、襟を持った右手に対して、相手の選手も対抗してくるので、伸展方向に大きな力が加わり脱臼しました。

 

キーパーの症例は、シュートを止めるために肩関節外旋位で手を伸ばした状態で、ボールを止めました。

 

シュートが強かったため、肩関節伸展方向に大きな力が加わり、脱臼しました。

 

受傷起点を知ることは、スポーツ場面で再発を防止するためにも重要です!

 

反復性肩関節脱臼の病態・症状

 

肩関節が前方に脱臼した際は、上腕骨頭が関節唇を前方に押し出す力が加わり、以下のような損傷を認めます。

  • 前下方の関節唇ー関節上腕靭帯・関節包の損傷(Bankart lesion)
  • 関節上腕靭帯・関節包の断裂   (Midsubstance tear)
  • 上腕骨頭側の関節上腕靭帯・関節包の断裂   (HAGL損傷)
  • 上腕骨骨頭後外方を陥没骨折(Hill-sachs lesion)

 

Bankart lesion

肩関節の前方脱臼では、Bankart lesionが主病変となる症例が多いようです。

 

出典 スポーツ外傷・障害に対する術後のリハビリテーション改訂版  内山 英司 ・園部俊晴  pp85 図5

図のように、前下方の関節唇が剥離すると、肩関節はより前下方に不安定となります。

 

つまりBankart lesionを認めると、上腕骨頭の前下方の移動を制動できなくなり、脱臼を繰り返すことになります。

 

Hill-sachs lesion

Bankart lesionやHAGL損傷など軟部組織の病変以外に、骨の病変としては、Hill-sachs lesionがあります。

 

前下方に脱臼した上腕骨頭が関節窩に戻る際に、上腕骨骨頭後外方を陥没骨折した病変です。

 

 

引用元 Slide share  SHOULDER SPORT INJURIES (アクセス日 2018/6/7)https://www.slideshare.net/hanisahwarrior/shoulder-sport-injuries 

 

Bankart lesionとHill-sachs lesionは合併することも多いです。

 

反復性肩関節脱臼の症状

反復性肩関節脱臼の症状として多いのは、脱臼に対する不安感と、肩関節の不安定性です。

 

アスリートで毎日のように脱臼している症例では、スポーツ中だけでなく、日常生活でも頻回に脱臼していることもあります。

 

脱臼感や不安感は脱臼肢位(肩関節外転・外旋位)で感じることが多いです。

 

日常生活では

  • 枕元の目覚まし時計を止めるときに脱臼
  • 手すり持ったときに、たまたまくしゃみして脱臼

という症例も見たことがあります。

 

こうなると、手術待ったなし!という感じですね。

 

反復性肩関節脱臼のROM

 

反復性肩関節脱臼では、脱臼肢位で肩関節外転・外旋位以外では著明なROM制限を認めないことが多いです。

 

また脱臼を繰り返しており、不安感だけでなく、疼痛も強い症例では過緊張によりROM制限を認めることがあります。

 

脱臼直後は疼痛が強いので、ROM制限がある症例が多いね!

カタ

 

反復性肩関節脱臼の肩関節外転外旋時の特徴

 

反復性肩関節脱臼の症例では、肩関節外転外旋時の肩甲胸郭関節の動きに特徴があります。

 

肩関節外転外旋時に肩甲骨の後傾や、内転が制限され、結果的に肩甲上腕関節での水平伸展が過度に強制されます。

 

その結果、不安定である前方へのストレスは増大することになります。

 

この肩甲骨の制限と、肩甲上腕関節の過度な水平伸展はどちらが先に生じていたのかわかりません。

 

肩甲骨の動きが制限されていたため、前方へ脱臼してしまったのか、前方の不安定感の代償として過緊張となり、肩甲胸郭関節が制限されたのかは、どちらが原因で結果かわからないということです。

 

臨床でも、肩関節水平伸展しても、肩甲骨が内転しない人が多いです。

 

肩関節脱臼の症例に対して、肩甲上腕関節のアプローチだけではなく、肩甲胸郭関節にも必ず評価・アプローチする必要があります!

 

 

反復性肩関節脱臼の手術

 

反復性肩関節脱臼の手術の目的は2つあります。

 

  1. 再脱臼の防止
  2. 不安感の軽減

 

再脱臼の防止を目的とした手術は、アスリートに多く、損傷部位や、競技、競技レベルに応じて、手術方法が選択されます。

 

 

不安感の軽減を目的とした手術は、アスリートだけでなく、日常生活に支障をきたしている症例も多いです。

 

臨床では若い子は10歳、最高は45歳まで見たことがあります。

カタ

 

30歳を超えた症例は、スポーツ復帰というより日常生活でも頻回に抜けるような症例でした。

 

手術における脱臼防止のメカニズム

反復性肩関節脱臼の手術による、脱臼防止のメカニズムは大きく2つに分かれます。

 

  1. 関節の構造を解剖学的に修復して、脱臼を防止する
  2. メカニカルブロックを形成して、脱臼を防止する

 

基本的には、①関節の構造を解剖学的に修復するBankart 修復術を選択することが多いです。

 

②メカニカルブロックを形成するBristow法は、コンタクトスポーツをする症例に適応となることが多いです。

 

先ほど挙げた柔道で脱臼した症例はBristow法で手術を行いました。

 

なぜ、その手術方法を選択したかを主治医に必ず確認しよう!

カタ

 

私は、手術方法を決める診察には、なるべく同行させてもらい主治医の見解を聞くようにしています!

カタ

 

反復性肩関節脱臼に対するBankart 修復術

主病変がBankart lesionである際に、鏡視下での Bankart修 復 術が用いられます。

 

Bankart修復術の特徴

アンカー(骨と軟部組織を縫合する金属)で前下方に剥離した関節唇および、下関節上腕靭帯を関節窩前縁に修復し、関節の構造を再建します。

 

関節の構造を解剖学的に再建するので、不安定性が残存しにくいですが、前下方を縫合するため、術後には肩関節外旋制限を認めやすいです。

 

出典 : スポーツ外傷・障害に対する術後のリハビリテーション改訂版  園部俊晴 (2013)   pp92 図13

図でも前下方にアンカーが打ち込まれているのが、わかりますね。

 

不安定性が著しい場合は棘上筋と、肩甲下筋間の腱板疎部を縫縮することもあります。

 

腱板疎部は前上方に位置しますので、下垂位での肩関節外旋にも制限を認める原因になります。

 

術後外旋可動域の獲得に時間がかかる症例もいます。

カタ

 

Cuff エクササイズをしたいのに、なかなできない!

カタ

 

肩関節下垂位の外旋制限はBankart修復術後の理学療法が進みにくい原因の一つです

 

 

 

反復性肩関節脱臼に対するBristow法

Bristow法はBankart修復術より、強度が必要なときに行います。

 

Bristow法の特徴

脱臼肢位である肩関節外転・外旋位での上腕骨頭の前下方の逸脱を、メカニカルブロックを形成して制動します。

 

烏口突起を移植する、とうい点がBankart修復術との大きな違いです。

 

出典 : スポーツ外傷・障害に対する術後のリハビリテーション改訂版  園部俊晴 (2013)   pp93 図14

移植する烏口突起は、上腕二頭筋と烏口腕筋の共同腱が付着した状態で切除するので、上腕二頭筋、烏口腕筋ともに走行が変わります。

 

走行が変わるってことは、起始・停止も変わるよね?筋力ってどうなるんですか?

新米理学療法士

 

Bankart修復術とBristow法の筋力を比較した、研究を紹介するよ!

カタ

 

Bankart修復術とBristow法の術後の筋力評価

 

術後4ヶ月では2nd外旋以外の筋力は、健側と比べても90%以上回復しています。

 

早期復帰を望む、コンタクトスポーツの症例にもBristow法が適応されることが多いのも理解できますね!

 

Bristow法のメカニカルブロックのメカニズム

もうひとつ疑問があります!メカニカルブロックってなんですか?

新米理学療法士

 

Bristow法のメカニカルブロックは2種類あるんだ。図で説明するね。

カタ

 

出典 : スポーツ外傷・障害に対する術後のリハビリテーション改訂版  園部俊晴 (2013)   pp93 図15.16

上腕二頭筋短頭と烏口腕筋の起始が、烏口突起を前下方に移植することで、肩関節外転・外旋位でも上腕骨頭が逸脱しないようにブロックします。

 

さらに烏口突起は肩甲下筋を押さえ込むように、移植するので肩甲下筋によるブロックもできます。

 

筋性のブロックがメインで、骨性のブロックは補助的なんだよ!

カタ

 

脱臼肢位である肩関節外転・外旋位で一番メカニカルブロックが強くなるように処置するので、2nd外旋の可動域制限が残存しやいです。

 

先ほどの研究でも、Bristow法は2nd外旋の筋力のみ、健側比90%超えれていなかったのも、手術方法を知っていれば納得ですね!

 

Bankart 修復術とBristow法の比較まとめ

強度

メカニカルブロックを形成するためにBristow法が強い。

 

術傷部

Bankart修復術は鏡視下で行うので、小さな傷が数個できますが、Bristow法は切開するので術傷部は大きくなります。

 

可動域制限

Bankart修復術は1st外旋、Bristow法では2nd外旋の可動域制限が生じやすい。

 

筋力

Bristow方はBankart修復術と比較して、2nd外旋の筋力低下を認める。

 

手術方法と、特徴を押さえておくことは、手術後の理学療法を進めていく上で必須の知識だね

カタ

 

次回は、反復性肩関節脱臼の症例に対する術後の理学療法・リハビリテーションと、スポーツ復帰の際に気をつけているポイントをお伝えします!

 

参考文献

1)スポーツ外傷・障害に対する術後のリハビリテーション改訂版

 

2)関節包断裂が主病因と考えられ た反復性肩関節前方脱臼症例の臨床的特徴と手術成績の検討

https://www.jstage.jst.go.jp/article/katakansetsu1977/28/3/28_497/_pdf

 

3)鏡視下Bankart-Bristow変法術後筋力の検討-鏡視下Bankart-Bristow変法は術後筋力低下の原因となるか?-

https://www.jstage.jst.go.jp/article/katakansetsu/41/3/41_675/_article/-char/ja/

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