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【臨床で明日から使える!】評価から推測する膝関節伸展制限因子

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膝関節伸展制限因子
この記事を書いている人 - WRITER -
私はこれまで出会う人に恵まれて、自分がやりたいと思う仕事を実現してきました。 クリニックで勤務しながら、自費のパーソナルトレーナー・プロスポーツチームトレーナーができたのは自分1人の力では考えられません。 「今まで出会った人に貰った経験を今度は自分が伝えていきたい!」という思いから情報発信しようと考えました。 やる気はあるけど何から始めたらいいか分からないという人が1歩行動できるような発信をしていきます!

皆さんは、臨床で膝関節伸展制限に悩まされることありませんか?

 

私は外来の整形外科クリニックで勤務する中で多くの膝関節疾患の患者さんを診てきました。

 

  • 変形性膝関節症
  • 半月板損傷
  • 側副靭帯損傷
  • 鵞足炎
  • オスグット
  • ACL損傷 ・・・

 

膝の疾患は色々ありますが、共通点として多いと私が感じるのが膝関節伸展制限です

タマガワ

 

膝関節は完全伸展位で最も安定する関節です。

 

それが伸展制限により常に不安定な状態で保たれた場合、周囲の筋・靭帯・骨で不安定な関節を助けようとします。

 

それにより、代償した組織に過剰なストレスが掛かり損傷や変形が生じます。

 

つまり、膝関節疾患の治療を考えるにあたって、膝関節の完全伸展位の獲得は重要度の高い要素です。

 

そのため今回は、関節可動域制限因子の種類とその中でも臨床上よくみられる軟部組織性の制限因子についてお伝えします。

 

関節可動域の制限因子の種類

 

膝関節伸展可動域の因子を考える前に、まず関節可動域の因子にはどのような物があるかしっておきましょう。

 

1.神経性・筋性

2.骨・関節軟骨性

3.関節包内軟部組織性

4.関節包外軟部組織性

5.筋の防御収縮

6.痛み

引用:富田 義之他 関節可動域制限因子の分類と評価法の試案

https://ci.nii.ac.jp/els/contentscinii_20180529221954.pdf?id=ART0007335646

※3関節包内軟部組織性⇒関節包・靭帯の拘縮や癒着による可動域制限

※4関節包外軟部組織性⇒筋・筋膜・皮膚の拘縮や癒着による可動域制限

 

可動域制限因子の種類は分かりました!でもこれってどうやって見分ければいいですか?

理学療法士

 

1の神経・筋性の可動域制限は自動運動上の可動域で見分けますが、その他の制限は関節のend  feelで判断します

タマガワ

 

end  feelの比較方法

 

end  feelは主観的な評価で精度も経験により変わってきます。

 

可動域制限因子end feel
骨・関節軟骨性最終域でカチッと止まる
関節包・靭帯深部に筋よりも鈍い伸張感
筋・筋膜・皮膚表層の伸張感
痛み・防御性収縮最終域で急に止まる

 

簡単に比べるとこのような感覚になります。

 

こればかりは経験を積んで精度を上げていくしかありません!

タマガワ

 

今回軟部組織性の制限因子に着目する理由は?

 

軟部組織性の制限因子に着目する理由としては

 

  • 臨床上軟部組織性の制限因子による可動域制限をみる機会が多い
  • 制限が可逆性で比較的短時間で徒手療法による変化が期待できる
  • 筋などの癒着を解消することで、筋出力の向上も見込めるためその後のエクササイズに繋げやすい

 

ことなどがあります。

 

特に私も働いている外来のクリニックやスポーツの現場などでは、短時間で効果を出していかなければなりません。

 

そのため、効果の出やすい因子の1つとして軟部組織に着目する場合が多いです。

 

今回は臨床の1つの視点として軟部組織性の可動域制限についてお伝えしていこうと思います。

 

膝関節伸展制限について

 

今回は膝関節の伸展制限に着目するのですが、理学療法士の皆さんであれば膝関節は2種類の関節で構成していることはご存知ですよね?

 

そうです

  • 脛骨大腿関節
  • 膝蓋大腿関節

です!

 

これら2つの関節は連動していて、どちらかの動きが制限されるだけでも膝関節の正常な動きが阻害されてしまいます。

 

そのため脛骨と大腿骨の関係性だけではなく、パテラと大腿骨の関係性もみていかなければなりません。

 

今回膝関節の教科書的な解剖・運動学などは割愛させて頂いて、まず私が臨床でみる評価項目からお伝えしていきます!

 

膝関節伸展可動域制限の評価

 

膝関節の伸展制限因子を考える前に、まずは伸展制限があるかどうかの評価が必要です。

 

評価を行うことで、関節の状態を知るだけではなく、治療前後の効果判定を行えますよね!

タマガワ

 

もちろんROMexで基本的な関節可動域の評価も行います。

 

その上で私は臨床で必ず下の2つの評価を行うようにしています。

 

Heel-Height Difference(HHD)

 

 

腹臥位でベッドの端から下腿をだし、踵の高さの違いで伸展制限の左右差を評価します。

 

※パテラは台上に乗せるようにします。

 

ROMで伸展角度を計測した後に健側・患側の左右差を視覚的に判定する際に使用できます。

 

治療前後の効果判定のスケールとして簡便に使えます!

タマガワ

 

またtest肢位から他動的に下腿を内旋or外旋位にして膝関節を伸展させ、end feelを感じることで、膝窩部内外側組織の影響を評価します。

 

パテラアライメント

 

膝蓋大腿関節が膝関節の可動域制限に関わることを考えるとパテラのアライメントも評価が必要です。

 

また膝関節の疼痛の原因としても、パテラのアライメント不良・動作時の軌道不良による膝蓋大腿関節の内圧上昇による影響は少なくありません。

 

まずパテラの上方偏移・下方偏移を評価します。

 

パテラの正常な高低位評価

・膝関節伸展位においてパテラの下端が膝関節裂隙の高さと同位

・膝関節屈曲90°にてパテラ上端~下端と下端~脛骨粗面の長さが同じ

 

この状態からの逸脱を評価し、上方偏移・下方偏移を判断します。

 

どちらに逸脱していても、膝蓋大腿関節の正常な動きから外れるため、伸展可動域制限の原因となります。

タマガワ

 

また、パテラには▼のような副運動も存在します。

 

引用:ž臨床スポーツ医学 スポーツ障害理学療法ガイド

 

パテラは膝関節屈曲時に

 

  1. frotal rotation 外旋
  2. coronary rotation 内旋
  3. tilt 後傾
  4. glide 内方

 

の副運動が生じます。

 

つまり、膝関節伸展時に上記のアライメントで固定されている場合、完全伸展困難と判断できます。

 

※屈曲可動域を出したいときは上記の副運動がしっかりとでているかチェック

 

パテラのアライメントと可動性を評価することで、どの方向の組織が可動域制限の要因となっているかスクリーニングが可能です。

 

膝関節伸展制限因子

 

上記の評価を元に伸展制限因子を考えていきます。

 

制限因子の要素は治療効果の向上のため少し細かく紹介します。触診の本やアプリなどで場所を確認してみて下さい!

タマガワ

 

オススメアプリ▼【ヒューマンアナトミーアトラス】

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.visiblebody.atlas&hl=ja

 

HHDからスクリーニングできる膝関節伸展制限因子

 

HHDは自動での評価ですが、そこから他動で下腿を内外旋させて膝関節伸展のend feelを評価します。

 

▼はend  feelから考えられる制限因子の一例です。

 

下腿外旋時end feel

・半腱様筋と半膜様筋の滑走性低下

・半腱様筋・半膜様筋と腓腹筋内側頭の滑走性低下

・半膜様筋と薄筋・大内転筋の滑走性低下

・内側腓腹筋腱下滑液包の癒着

・膝窩筋の短縮

 

下腿内旋時end feel

・大腿二頭筋と腓腹筋外側頭の滑走性低下

・大腿二頭筋と腸脛靭帯の滑走性低下

・外側腓腹筋下滑液包の癒着

・膝窩筋とヒラメ筋の滑走性低下

 

これらを膝関節伸展時のend feelから探っていきましょう。

(最初は大体このあたりにつまりを感じるなくらいで良いと思います。)

 

特に下腿内旋可動域の低下は運動連鎖により膝関節の外側組織へのストレスの増加に繋がり、パテラの軌道不良にもつながります。

タマガワ

 

下腿内旋時・外旋時共に制限が感じられなくなるのが理想です。

 

パテラアライメントからスクリーニングできる膝関節伸展制限因子

 

パテラは評価した上下の位置関係とパテラを動かした時のend  feelによって上下と内外側の制限方向を評価します。

 

例:パテラが上方偏移していて、外側方向の動きに特に制限を感じる場合は内側上方組織の制限があると予測します。

 

▼はend  feelから得られる各方向の制限因子の一例です

 

内側上方組織

・内側広筋

・内側膝蓋肢体

・内側広筋と縫工筋・薄筋の滑走性

・膝蓋上褒

 

外側上方組織

・外側広筋

・外側膝蓋肢体

・腸脛靭帯

・中間広筋

・膝蓋上褒

 

内側下方組織

・内側膝蓋下脂肪体

・MCLと終始組織の滑走

・鵞足周囲の皮膚の滑走

 

外側下方組織

・外側膝蓋下脂肪体

・LCLと周囲組織の滑走

・腓骨頭周囲の皮膚の滑走

 

引かれている方向の逆側の組織は伸張ストレスを受けているので機能不全や拘縮を起こしやすくなります。

 

そのため拮抗する組織の状態もチェックしましょう!

 

理想は全方向の制限が無くなる状態です。

タマガワ

 

膝関節伸展制限因子を除いた後はエクササイズを行いましょう

 

エクササイズといっても難しいことをする必要はありません。

 

皆さんご存知だと思いますが、まずはパテラセッティングをオススメします。

タマガワ

 

パテラセッティングをオススメする理由

・やり方が簡単で患者さんが理解しやすい

・大腿直筋の代償を抑えて広筋群に収縮を入れやすい

・不可が少ないため疼痛の誘発を抑えられる

 

膝関節伸展可動域獲得後に広筋群に収縮を入れたい理由としては

 

  1. 単関節筋の作用で完全伸展時の膝関節の安定化を図るため
  2. 半月板に付着する広筋群の作用で、膝関節伸展時に半月板を前方へ牽引し挟み込みを防ぐため

 

などが挙げられます。

 

このような理由から、患者さんが筋収縮を感じられるまでしっかりとセッティングを行ないましょう。

 

しかし、パテラセッティングは広筋群の求心性収縮のエクササイズになるため、動作に繋げていくためには遠心性のエクササイズも必要です!

 

まとめ

 

今回は膝関節の伸展可動域制限因子を評価からスクリーニングという流れでお伝えしました。

 

  • HHDやパテラアライメントから制限因子をスクリーニングする
  • スクリーニングして感じた制限因子を取り除き再評価する
  • 可動域獲得後はエクササイズを行い、安定化させる

 

評価・スクリーニングももちろん大事なのですが、正確に組織に触れないと結果は出ません。

 

基礎的な部分ですが触診はとても重要です。

 

上でご紹介したアプリなどを使いながら、組織の場所などを確認して練習してみて下さい!

 

今後は他の関節の制限因子もお伝えしていこうと考えています。

 

今回お伝えしたことを、臨床の考え方の1例として参考にしていただければ嬉しいです。

 

では、次回の記事でもよろしくお願いします!

 

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